Da de to pilotene i et Airbus A330 fly fra selskapet Air Asia byttet oppgaver før en flytur mellom Sydney og Kuala Lumpur, gikk det meste galt for pilotene. Til slutt endte det hele med at flyet måtte lande i Melbourne for å «fikse» pilotenes feil.

Det var da kapteinen 10. mars i 2015 skulle inspisere flyet sitt at han ikke fant hørselsvernet han brukte vanligvis. Da byttet han oppgaver med sin kollega i setet ved siden av slik at kapteinen ble sittende igjen i cockpiten.

Nå har havarikommisjonen i Australia, ATSB publisert sin fullstendige rapport etter hendelsen.

Slik så systemene til piloten ut etter feil koordinater som var lagt inn. Foto: ATSB

Slik så systemene til piloten ut etter feil koordinater som var lagt inn. Foto: ATSB

La inn feil koordinater 

Mens styrmannen gikk runden rundt flyet la kapteinen inn koordinatene på ruten til Kuala Lumpur, trodde han. Han skulle ha lagt inn 151°

9.8’ øst, eller rettere sagt 15109.8, la kapteinen inn 15° 19.8’ øst, 01519.8.

Det utløste en rekke advarsler i flyets datasystemer. Mens Kuala Lumpur er 6.611 kilometer fra Sydney var flyets datamaskin satt til koordinater som ikke eksisterte i databasen.

Kunne ha rettet feilen

ATSB skriver i sin rapport at til tross for at begge pilotene oppdaget at noe ikke stemte i flyets navigasjonssystem og med flere feilmeldinger i datasystemet, fortsatt begge pilotene å forbedrede seg på turen og til slutt valgte å ta av med feilen på sine skjermer.

Begge pilotene hadde flere anledninger til å rette opp i feilen i følge havarikommisjonen, uten at dette ble utført.

Airbus A330-flyet (9M-XXM) hadde et eldre navigasjonssystem ombord og hadde ikke blitt oppgradert til nyere systemer som ville ha forhindret at pilotene kunne ta av med en slik feil heter det i rapporten.

Etter som pilotene fortsette å kjøre sin sjekkliste og å mate inn mer informasjon i flyets systemer ble det kun mer trøbbel i systemet enn orden.

Fikk advarsel etter avgang

Like etter at Airbus A330-flyet lettet fra rullebanen i Sydney fikk pilotene advarsel fra flyets bakkekollisjonssystem om at flyet måtte heves for ikke å treffe bakken og terrenget under.

Da gikk det et lite lys opp for pilotene at noe var alvorlig galt.

Pilotene valgte å fortsette avgangen og la seg på en kurs som fikk oppmerksomheten til flygelederen i tårnet å lyse opp.

Flygeleder meldte fra

Flygelederen i tårnet meldte fra til pilotene at de var helt ute av kurs i forhold til den ruteplanen de hadde levert inn og skulle fly. Pilotene ga beskjed om at de skulle komme tilbake så raskt de fant ut hva som var feil.

Pilotene meldte tilbake at de hadde mistet samtlige av sine merkepunkter på flyets navigasjonssystemer og at det ikke eksisterte noen GPS informasjon tilgjengelig for pilotene å fly etter. I tillegg meldte de fra at de hadde mistet deler av sine systemer som skal hjelpe dem å finne veien til Kuala Lumpur.

Pilotene fikk beskjed at de måtte returnere men da de ikke hadde annet enn  visuell innflyging tilgjengelig og været var blitt dårlig i Sydney ble de omdirigert til å lande i Melbourne.

Tre timer senere

Etter tre timer på bakken i Melbourne, med en full nullstilling av alle systemer og ny oppstart av flyet kunne passasjerer og mannskap fortsette, med riktige koordinater i flyets navigasjonssystem, til endelig destinasjon i Malaysia.

Havarikommisjonen gir pilotene skylden for det som skjedde, men skriver samtidig at selv de mest erfarne pilotene kan gjøre feil. Air Asia blir anbefalt å oppgradere systemene i sine Airbus A330-fly slik at de får siste oppdatere versjoner og systemer som automatisk hindrer slike feil av pilotene.

RAPPORTEN:  http://www.atsb.gov.au/publications/investigation_reports/2015/aair/ao-2015-029/

 

Ingen flere artikler