Den 1. juni 2019 er det ti år siden den tragiske ulykken med et Airbus A330 fra Air France ble kjent gjennom mediene verden over. En flyulykken som ikke skulle kunne skje som det skulle vise seg at det lå utelukkende menneskelig svikt bak.
Flyet som ble fløyet på rutenummer AF447 skulle fra Rio til Paris den 1. juni 2009. Med 228 personer ombord gikk flyturen helt som normalt. Det var inntil pilotene støtte på uvær over Atlanterhavet, og glemte det aller viktigste de hadde blitt trent opp til å vite.
ALT NORMALT
Etter at flyet forlot Rio ved midnatt lokal tid var det radarkontakt med flyet og alt virket helt normalt frem til klokken 03.33 på natten. Da mistet flygeledere kontakten med flyet, 350 kilometer utenfor kysten av Brasil. Det var ikke noe unormalt med dette da flyet havnet i det som er et nullområde for radarkontakt på fly som flyr over Atlanterhavet mellom Sør-Amerika og Europa.
I løpet av den neste timen skulle pilotene fly gjennom tre uværsområder med sterk turbulens. Det i seg selv var heller ikke unormalt. Ombord i flyet var det tre piloter. Kaptein: Marc Dubois (58), Co-pilot: David Robert (37) og Co-pilot: Pierre-Cedric Bonin (32). Dubois var en meget erfaren pilot som hadde fløyet denne ruten i mange år, Robert hadde mindre erfaring og Bonin var nokså fersk pilot.
Det var vanlig at det var med tre piloter ombord, de byttet da på å fly ettersom flytiden var lang. Den mest erfarne kapteinen valgte å gå å legge seg da flyet nærmet seg det første uværsområdet. Han lot sine to kolleger styre flyet. Selv hadde han ingen planer om å returnere i cockpiten før flyet nærmet seg Paris-flyplassen Charles de Gaulle på morgenen.
FROST LÅSTE SENSORER
Da flyet kom inn i sitt andre uværsområde, dannet det seg frost på flyets pitot-sensorer. Sensorer som måler flyets hastighet og retning. Det resulterte i at flyets sensorinstrumenter i cockpiten begynte å vise feil målinger, og forskjellige målinger hos de to pilotene som befant seg i cockpiten.
Det var da kaoset begynte for pilotene. Instrumentene og varslinger i cockpiten ble mer og mer intens og de to ante lite om de fløy rett frem eller om farten på flyet var riktig. Fakta var at flyet fløy rett frem som det skulle og farten var normalt slik den skulle være.
• Saken fortsetter under bildet
Men ettersom instrumentene viste at farten var feil og flyets neseparti var i ferd med å synke, valgte den yngste av pilotene å heve nesepartiet på flyet. Det som faktisk skjedde var at den yngste piloten med dette valgte å heve flyets vinkel oppover så mye at det til slutt mistet løfteevnen i luften, og begynte å falle ned mot havet i en forrykende fart.
Midt under dette drama fikk de to tilkalt kaptein Dubois, som søvnig kom inn i cockpiten til et kaos uten like. Han spurte rett ut hva i all verden de to pilotene holdt på med, og deretter forsøkte han å få oversikt over hva som var i ferd med å skje.
På dette tidspunktet hadde flyet først nådd sin maks høyde det kunne fly på, 12.000 meter, før det etter dette begynte å falle nedover som en stein. Flyet hadde steilet på grunn av at den yngste piloten hadde løftet nesepartiet opp med mer enn 16 grader. Til slutt var flyet på 30 grader oppover mens det falt nedover.
I løpet av 3 minutter og 30 sekunder falt flyet uten løfteevne fra 12.000 meters høyde og traff havoverflaten i Atlanterhavet med en fart på rundt 280 kilometer i timen. Flyet ble knust i hundrevis av biter og samtlige ombord døde. Kun 154 av de 228 ombord ble funnet ved senere søk og bekreftet omkommet.
TOK TO ÅR Å FINNE VRAKET
Et søk etter flyvraket ble satt i gang. Det var viktig å finne dette innen 30 dager ettersom flyets ferdskrivere kun sendte ut et nødsignal i 30 dager.
- Saken fortsetter under bildet
Det skulle ta to år før vraket ble lokalisert. Både flyets ferdskriver og taleregistrator ble til slutt funnet. Disse bidro utelukkende til å avsløre årsaken bak tragedien. Menneskelig feil.
Kaptein Dubois gjorde som han alltid hadde gjort, gikk å la seg selv om et uvær var på vei. Det var han som tok en avgjørelse om å fly gjennom de tre uværsområdene, selv om alle andre fly denne natten hadde valgt å fly rundt uværsområdene. Det var også han som ga sine to kolleger ansvaret i cockpiten, og det var han som ikke responderte raskt nok da kollegene kalte på han over internsystemet etter at sensorene på flyet begynte å gi gale opplysninger.
Opplæringen piloter hadde fått var at dersom instrumentene under et uvær begynner å vise feil informasjon, er det stor sannsynlighet at disse er dekket med frost. Da er det viktig å bare fortsette å fly flyet normalt til det er igjennom uværet, da vil sensorene, pitot-tubene på utsiden av flyet, tine og informasjonen på instrumentene i cockpiten bli normale igjen.
Ingen av pilotene brukte denne kunnskapen eller tolket de forskjellige dataene som ble vist på instrumentene som et tilfelle der pitot-tubene var frostet igjen.
MÅTTE ENDRE OG BYTTE SENSORER
Etter ulykken med Air France rute AF447 ble det et stort fokus på pitot-sensorene på Airbus A330-flyene. Disse hadde vært uendret siden flytypen var ny i 1994. Når den franske havarikommisjonen oppdaget hva som hadde skjedd med dette Airbus A330-flyet, ble det en tankevekker for både flyselskap og flyprodusenten Airbus.
En måned etter ulykken sendte Airbus ut et pålegg til operatører av A330 at samtlige fly av denne typen og søsterflyet Airbus A340 måtte bytte pitot-sensorene til en ny type. Den nye typen hadde et varmesystem som skulle hindre at de fikk frost på seg som tettet sensorene under uvær og sterk kulde.
Totalt ble 100 operatører av A330/A340 pålagt å bytte sensorer. Air France også måtte utføre dette. Men det var først ett år etter ulykken at selskapet startet arbeidet med å bytte ut sensorene. Et arbeide som både var tidkrevende og kostet store summer.
Seks måneder etter ulykken med AF447, fikk pilotene på et identisk Airbus A330 fly samme typen problem som pilotene 1. juni, på samme rute. Men denne gangen klarte pilotene å endre kurs og holde flyet stabilt til det var ute av uværsområdet.
NORDMENN OMBORD
Blant de mange internasjonale flypassasjerene ombord var det tre nordmenn samt en gutt på 11 år som hadde både norsk og britisk stasborgerskap.
Det var også flere som hadde familierelasjoner ombord som omkom. To av kabinbesetningen hadde nylig giftet seg og var begge på vei hjem til Paris. Den ene av pilotene hadde også med seg ektefellen som satt som passasjer i kabinen.
MANGLENDE RADARDEKNING LØST I 2014
Det var først i 2014 etter at et Boeing 777 fly fra Malaysia Airlines forsvant, at bransjen tok på alvor den manglende radardekningen som er over store hav på kloden. Det ble bestemt av IATA og EASA samt FAA at teknologien var kommet så langt at alle fly fra nå skulle sende ut et statussignal hvert 15 minutt. Dette skulle spesielt komme godt med i områder der radardekningen er mangelfull, som der Air France-flyet forsvant, og der Malaysia Airlines-flyet forsvant.
Se den prisbelønte dokumentaren “Kaos i cockpiten” om AF447, med nyinnspilte lydopptak av hva som ble sagt i cockpiten under flyturen: (YouTube):
