De to pilotene som fløy et Boeing 737-800 fra selskapet Air Niugini som havarerte ved en flyplass på Mikronesia i 2018, får størstedel av skylden for ulykken.
I følge en havarirapport som nå er ferdig fra havarimyndighetene på Papua Ny-Guinea , PNG Air Investigation Commission (AIC), skal de to pilotene ha ignorert hele 13 advarsler i cockpiten under landing. Ulykken skjedde under landing 28. september 2018. En av de 47 ombord omkom i ulykken.
Flyets CVR-enhet (taleregistrator) gir et tydelig bilde av de 13 alarmene som ble utløst i tur og orden under innflyvingen til flyplassen heter det i rapporten. Mest alvorlig er det at begge pilotene ignorerte fullstendig at flyets varslingssystem for at flyet nærmet seg terrenget under, EGPWS ( Enhanced Ground Proximity Warning System), ble utløst. Flyet var da for lavt i forhold til innflyvningstraseen som skulle følges.
En av årsakene til at pilotene ikke fulgte med på advarslene som kom i cockpiten var at de begge hadde slurvet i forhold til å gjennomføre sjekklisten og alle forberedelser til landing som er påkrevd av alle piloter. Rapporten viser til at de to i cockpiten ikke gjennomførte prosedyrene slik det er instruks om i Air Niugini Standard Operating Procedures Manual (SOPM).
Etter at autopiloten slo seg av ble flyet ustabilt og nærmest uhåndterlig ettersom det ikke var klargjort for landingen som var i gang. Kapteinen får kritikk fordi han var så fokusert på å lande flyet at han ignorerte fullstendig at flyet var ute av kontroll. På dette tidspunktet skulle pilotene ha tatt en go-around, altså ha avbrutt landingen, men det ble ikke gjort.
Selve flyets glidebaneinstrument viste at flyet var ute av kurs og ikke holdt den banen det skulle inn mot rullebanen. Andrepiloten får kritikk for sin håndtering av situasjonen og havarikommisjonen kaller vedkommende for ineffektiv og en pådriver til at situasjonen kom ut av kontroll.
Pilotene ignorerte at flyets PFD-skjerm viste PULL UP, og at det ved en mekanisk stemme ble gitt beskjed om det samme. Flyet havarerte i vannet rett før det nådde rullebanen.
PROBLEMER MED FLYTEVESTER
Etter at flyet havnet i sjøen skriver havarikommisjonen at fire kabinbesetninger som befant seg bakerst i Boeing 737-flyet, fikk store problemer med å få tatt frem flytevester som som var festet under klappsetene de satt på. Vannet på utsiden av flyet fosset inn gjennom både dørene og fra undersiden av flyet og stolene kom raskt under vann. Tre av de fire måtte gi opp å få fisket ut flytevesten.
I tillegg har flere passasjerer i sine forklaringer også gitt tilbakemelding på at det manglet flytevester under de respektive setene. Andre forteller at vannet kom så raskt inn og opp til knehøyde at det ble umulig å få tak i flytevestene fra undersiden av setene.
To av kabinbesetningen og flere av passasjerene klagde også over at de ikke var mulig å få flytevestene ut av de små posene de ble oppbevart i, ettersom låsemekanismen for trådene på posen var ødelagt av å ha vært i saltvannet under setene mer enn ti minutter.
REDNINGSFLÅTE BLÅSTE SEG IKKE OPP
En av tingene havarikommisjonen kritiserer er at mye av redningsutstyret som skal brukes ved landing på vann, var ødelagt eller fungerte ikke som det skulle. En oppblåsbar redningsflåte som var oppbevart fremme i Boeing 737-flyet ved businessklassen , ville ikke blåse seg opp slik den kulle ha gjort.
I tillegg var det flere andre redningsflåter som både mannskapet og passasjerene hadde store utfordringer med å skjønne hvordan skulle fungerer. Her blir produsenten av disse kritisert for å benyttet alt for liten skrift og dårlig trykk som ble umulig å lese.
Seks av de som var ombord ble skadet i forbindelse med evakueringen. Flere av disse havnet under vannet som fosset inn i kabinen bakerst i flyet. Flere medpassasjerer og kabinbesetingen hjalp til for å få ut de som var under vann. En passasjer satt fast i setet og fikk ikke opp setebeltet etter at vannet fylte den delen av kabinen. Han ble reddet av en av de kabinansatte som dykket ned og fikk løsnet setebeltet.
En passasjer fikk store skader under evakueringen og endte med å bli med flyet ned da dette til slutt sank. Denne passasjeren omkom.
Flyet endte opp på 30 meters dyp kort tid etter landingen. Resten av de som var ombord ble reddet.
