Hangar.no
Foto: Statens Havarikommisjon

Feil bruk av sjekkliste hovedårsak til havari på Kjeller flyplass i juli 2019

Det var 7. juli 2019 at et privatfly av typen Reims Aviatio SA F177RG havarerte under avgang fra Kjeller flyplass ved Lillestrøm. I dag kom den endelige havarirapporten fra Statens Havarikommisjon, som peker på pilotfeil som hovedårsak til havariet.

I følge rapporten skal avgangen ha foregått som normalt til ca. 45 knop. Piloten skal da ha merket at nesehjulet begynte å gi etter. Vedkommende som fløy maskinen reagerte instinktivt med å dra i stikka for å holde nesa oppe og valgte etter kort tid å avbryte avgangen ved å dra throttle tilbake.

LES RAPPORTEN HOS HAVARIKOMMISJONEN HER

Havarikommisjonen skriver at hovedhjulene også ble felt inn og flyet skled bortover på buken ca. 210 meter før det stoppet opp rett utenfor brannstasjonen på Kjeller flyplass. Flyet skjenet noe til høyre mot slutten av oppbremsingen og fikk en liten dreining til venstre som medførte at venstre vingetipp så vidt var nede i bakken. Avstand fra starten av avgangen til flyet stoppet helt opp var ca. 530 m. Etter at flyet kom til ro foretok fartøysjefen de nødvendige grep for å stoppe motor, skru av batteriet og komme seg ut av flyet. Han fikk også varslet et annet fly som var på vei inn for landing om «runway not clear due to accident». Det var ikke tilløp til brann etter ulykken og brannmannskaper, politi og representanter fra Havarikommisjonen var på plass etter kort tid. Fartøysjefen kom uskadet fra hendelsen.

FEIL BRUK AV SJEKKLISTE

I konklusjonen til havarikommisjonen kommer det frem at et helt avgjørende moment som muliggjorde denne ulykken er feil bruk av sjekkliste. I følge Pilot Operating Handbook i det aktuelle skal landing gear sjekkes to ganger før avgang. Piloten som skulle fly maskinen hadde laget en egen sjekkliste som viste seg å være mangelfull, spesielt fordi sjekk av landing gear kom som et punkt i en sekvens der det lett kunne bli oversett. I ettertid har imidlertid fartøysjefen utarbeidet en ny sjekkliste for å forhindre at dette kan skje igjen.

I rapporten kommer det også frem at havarikommisjonen har opplevd flere lignende hendelser i 2019, hvor sjekklisten ikke har blitt benyttet på riktig måte, eller blitt utelatt helt.

Dette er ikke første gang mangelfull bruk av sjekkliste er en medvirkende faktor i ulykker og alvorlige hendelser i Havarikommisjonens undersøkelser. Bare det siste året har det vært flere hendelser der manglende bruk av sjekklister har vært en direkte utløsende faktor, og SHT anbefaler et skjerpet fokus på dette området. Klubbmiljøene og småflygere generelt bør innskjerpe sine holdninger til bruk av sjekklister for å unngå liknende og andre alvorlige hendelser i fremtiden.

Havarikommisjonen vil trekke fram to hovedområder der det er rom for forbedring i rutinene til piloten. Reims F177RG er et eldre fly og det innfellbare understellet har svakheter. Det gjelder spesielt muligheten som finnes for å sette hjulene ned uten at håndtaket har kommet inn i detent og dermed ikke er låst. Med hjulhåndtaket i en slik posisjon fjernes en barriere som skal hindre feiloperasjon, noe denne hendelsen er et eksempel på. SHT mener det er viktig at alle som opererer fly med liknende type innfellbare understell innarbeider en teknikk der de fysisk sjekker at hjulhåndtaket er kommet inn i detent når flyet konfigureres for landing.

SHT mener fartøysjefen handlet riktig da han bestemte seg for å avbryte avgangen i det nesehjulet begynte å gi etter. Han visste på det tidspunktet ikke hva som var årsaken til at understellet felte inn og da var det fornuftig å bli på bakken. Det hadde kanskje vært mulig å fortsette avgangen ettersom hastigheten var i nærheten av normal avgangshastighet. Men dette ville forutsatt at fartøysjefen visste nøyaktig hva som var i ferd med å skje, noe som ikke kan forventes i en slik situasjon.

Andre nyheter

Delta-piloter ga flygeleder beskjed at alt var under kontroll

Hans Olav Nyborg

Air Asia-pilot mister lisensen etter å ha kjørt ut på rullebane hvor et annet fly holdt på å lande

Hans Olav Nyborg

Airbus A321 fikk nesehjulet gjennom kabingulvet under en hard landing

Hans Olav Nyborg

Våre nettsider benytter cookies (informasjonskapsler) for å forbedre opplevelsen din av nettsidene ved at vi lærer mer om måten du bruker innholdet vårt på. Det kan f.eks. skje ved at en cookie «husker» innstillingene til neste gang, som visningsspråk på siden, og at sidene lastes raskere. Dette er standard internett-teknologi som de aller fleste nettsteder benytter. Ved å bruke nettsidene våre, samtykker du i at vi kan sette informasjonskapsler i din nettleser. Vi lagrer ikke informasjon som kan identifisere deg personlig gjennom dette. OK Les mer