Den amerikanske avisen New York Times har publisert en rapport som ble laget etter et havari med et Boeing 737 fra Turkish Airlines i 2009. Rapporten ble aldri publisert i forbindelse med havariutredningen, og den ble heller ikke lagt stor vekt da pilotene fikk mesteparten av skylden for ulykken.

Tyrkiske TNT har gjengitt saken på sine nettsider.

Det var under landing på flyplassen Schiphol ved Amsterdam at et Boeing 737 fra det tyrkiske flyselskapet, styrtet ned på et jorde like før flyet nådde rullebanen. I den offisielle havarirapporten ble det vektlagt at pilotene ikke var ferdige med sjekklisten for landing, og at farten inn mot rullebanen ble redusert for mye slik at flyet mistet høyde og til slutt løftekraften og falt ned på bakken.

Den nederlandske havarikommisjonen engasjerte Sidney Dekker som er en sikkerhetsekspert innen luftfartsuhell til å analysere ulykken. Rapporten fra Dekker hadde en overraskende konklusjon, og den ble for utrolig for havarikommisjonen til å tro på så de valgte å legge rapporten i en skuff.

I utførelsen av landingsforsøket hadde flyet bremset for mye i forhold til høyden det hadde, det satte i gang risting i spakene hos pilotene som en advarsel om at flyet raskt ville stoppe opp. En av flyets piloter presset deretter throttle-spakene fremover for å få mer hastighet, men Boeing 737-flyets datamaskin satte motorene på tomgang så snart piloten slapp disse.

La vekk 129 siders rapport

I den 129 siders rapporten som Dekker laget etter å ha gjennomgått hele hendelsen, ble det pekt klart og tydelig på at Boeing som produsent av Boeing 737-800 og NG-flyserien, hadde gjort den feilen å la flyets datamaskin kun benytte en av to mulige sensorer på utsiden av flyet for å måle høyden fra bakken under.

På Boeing 737 NG-serien er det to tilsvarende datamaskiner og to sensorer, en på hver side av cockpiten, som måler høyden, men kun datamaskinen og kun sensoren på venstre side brukes av autothrottle-funksjonen. Pilotene skjønte at noe var feil med høydemåleren på venstre side, men var sikre på at sensoren på høyre side var den rette. Pilotene fikk informasjon på sine instrumenter som var feil i forhold til høyden de faktisk befant seg på, ut i fra det sensoren på venstre side viste.

Boeing hadde ikke skrevet noe sted i manualen for flytypen at datamaskinen som styrer motorkraften, benyttet kun sensoren på venstre side, så når denne hadde teknisk feil, var det ingen backupsystem for å kunne bruke sensoren på høyre side.

Det kan derfor vise seg at pilotene i Turkish Airlines-flyet var sikre på at sensoren på høyre side ville være den rette, og at datamaskinen brukte denne som backup, ettersom sensoren på venstre side hadde en feil.

I virkeligheten trodde datamaskinen som benyttet sensoren kun på venstre side av flyet, at det var nærmere bakken enn det det faktisk var, og dermed ble motorkraften redusert raskere og til slutt over på tomgang før flyet faktisk hadde landet.

Dekker mente i sin rapport at å piloter som fløy 737 NG-flytypen frem til ulykken i 2009 var klar over at sensoren på venstre side var den eneste som ble benyttet av autothrottle-systemet. Boeing hadde også på samme vis som i 737 MAX-ulykkene utelatt vesentlig og viktig informasjon om hvordan systemene i flyet kan feile ut i fra de automatiske sikkerhetsprossedyrene som er installert.

To ulykker med flytypen Boeing 737 MAX skyldes også at piloter og manualer ikke hadde informasjon om kritiske faser hvor systemene jobber mot uvitenhet hos de som flyr flyet.

ANNONSE
Forrige artikkelQatar Airways utvider til Oslo Lufthavn
Neste artikkelCondor Airlines får nye eier i dag