Her kan du lese rapporten som Havarikommisjonen har lansert i dag, og som er en foreløpig melding om hendelsen og de funnene kommisjonen har gjort.
Rapporten peker på at årsaken til ulykken hvor fem personer mistet livet, trolig er Jack Stall.
Les rapporten her:
FORELØPIGE UNDERSØKELSESRESULTATER
Basert på spor på havaristedet er hastigheten forover i kollisjonsøyeblikket beregnet til ca. 105 kt (194 km/t). Helikopteret traff bakken med relativt flat nesestilling og med krengning på ca. 45° til høyre. Undersøkelser av vraket har ikke ledet til funn som tyder på at tekniske feil eller uregelmessigheter ved helikopteret kan ha påvirket hendelsesforløpet. Omfattende brannskader gjorde at deler av systemene ikke var tilgjengelige for undersøkelser, men det kunne fastslås at motoren gikk og leverte kraft til rotorene da ulykken skjedde. Det var også mulig å verifisere at sentrale deler av flygekontrollene var intakte.
Havarikommisjonen finner det mest sannsynlig at brå manøvrering initierte en sekvens der helikopteret kom delvis ut av kontroll en kort periode, og at det ikke hadde tilstrekkelig høyde til at fartøysjefen rakk å rette det helt opp og flate ut i tide.
Som en del av undersøkelsen har SHT gjennomført en anonym spørreundersøkelse blant flygere og
lastemenn i Airlift. Svarene tydet i hovedsak på at elementer som antas å være av betydning for
sikkerhetskultur var godt ivaretatt i selskapet. Det store flertallet var svært godt fornøyd med
selskapets sikkerhetsarbeid i videste forstand. Luftfartstilsynet uttalte seg også positivt om
flysikkerhetsarbeidet ved siste inspeksjon. Likevel kom det i spørreundersøkelsen frem at
risikoatferd med passasjerer om bord har forekommet også i dette selskapet. SHT mener det er
grunn til å tro at tilsvarende gjelder de fleste operatører i denne bransjen. Airlift har i etterkant av
ulykken blant annet innført konkrete manøvreringsbegrensninger i høyder lavere enn 500 ft over
bakken med passasjerer om bord.
SHT mener hydraulikksystemet kan ha nådd sin begrensning i svingen, slik at fenomenet «Servo
transparency» (også kalt Jack stall) oppstod. Når fenomenet oppstår i høyre sving, motarbeider det
flygerens forsøk på å rette opp helikopteret og kan føre til at helikopteret avviker betydelig fra
planlagt flygebane. Helikoptertypen har ikke noe varsellys eller annet som gir forvarsel om slik
overbelastning. I tillegg til høy masse, høy hastighet og høyt kraftuttak, er høy tetthetshøyde (‘tynn
luft’) blant faktorene som fremskynder overbelastning. Dermed vil Servo transparency lettere
inntreffe når man flyr et relativt tungt lastet helikopter i fjellet en varm dag, slik tilfellet var med
LN-OXC. SHT mener det bør advares tydeligere om dette faremomentet i fabrikantens
flygemanual.
Det er ikke mulig å fastslå med sikkerhet hvilke flygestillinger og belastninger helikopteret
gjennomgikk, hvilken hastighet det holdt og hvilken flygebane det fulgte i svingen forut for
havariet. Dagens regelverk påbyr ikke installasjon av flygeregistrator i lette luftfartøy. SHT mener
tiden nå er inne for å ta i bruk moderne, lette flygeregistratorer som kan gi bedre datagrunnlag for
ulykkesundersøkelser så vel som annet sikkerhetsfremmende arbeid.
AKTUELLE SIKKERHETSSPØRSMÅL
SHT vurderer å fremme sikkerhetstilrådinger knyttet til henholdsvis manøvrering med passasjerer
om bord, «Servo transparency og flygeregistrator ved avgivelse av den endelige rapporten om
denne ulykken.
