Statens Havarikommisjon har i dag publisert den endelige rapporten etter havariet med et fly fra selskapet Atlantic Air på Stord i 2006.
Her er konklusjonen i rapporten:
Havarikommisjonen ser ved denne ulykken en akkumulert effekt fra tre faktorer –
flydesign, lufthavnen og operative faktorer – som totalt sett kan ha vært uakseptabel på
ulykkestidspunktet.
3.1 Ulykken
a) Innflygingen og landingen var normal innenfor de variasjoner som kan forventes.
b) Ingen av flyets seks liftspoilere kom ut da fartøysjefen opererte spoilerhåndtaket.
c) Havarikommisjonen har funnet to mulige forklaringer på hvorfor liftspoilerne ikke
kom ut: 1. Mekanisk feil i mekanismen til spoilerhåndtaket. 2. Feil ved to av fire
mikrobrytere tilknyttet “throttlene” (gasshåndtak). Feil i en bryter kan ha vært skjult
helt til en ny bryter sviktet.
d) Besetningen fikk varsel om at spoilerne ikke var ute.
e) Fartøysjefen merket at flyet ikke bremset som forventet. Han koblet ikke dette
sammen med feil ved spoilerne og antok at problemet skyldtes feil ved bremsene.
Han koblet derfor inn nødbremsene.
f) Nødbremsene har ikke beskyttelse mot blokkering, og hjulene låste seg slik at det i
kombinasjon med fuktig rullebane oppsto “reverted rubber hydroplaning”. Dermed
ble friksjonen mot rullebanen sterkt redusert.
g) Rullebanen var ikke rillet. Havarikommisjonen mener at “reverted rubber
hydroplaning” ikke vil oppstå eller bli betydelig redusert på rillede rullebaner.
h) Flyet hadde en hastighet på anslagsvis 15 – 20 kt da det forlot rullebanen og skled ned
skråningen.
i) Havarikommisjonen mener at svikten i utfellingen av spoilerne isolert sett ikke hadde
medført at flyet gikk ut for enden av rullebanen. Flyet kunne ha stoppet innenfor
tilgjengelig banelengde med god margin hvis optimal bremsing hadde blitt benyttet.
j) Det ujevne terrenget og bråstoppen i bunnen av skråningen påførte flyet betydelige
skader.
Flygerne fikk indikasjon på at spoilerne hadde feilet, og trodde i tillegg at
hjulbremsesystemet sviktet. Det ble derfor skiftet til nødbremser, hvilket ikke har
beskyttelse mot låsing av hjulene. Havarikommisjonen mener generelt at en bedre
forståelse av systemenes innvirkning på hverandre relatert til manglende funksjon av
liftspoilere og effekten dette har på stoppdistansen til flyet, kan bidra til å forhindre
utforkjøringer.
Havarikommisjonen tilrår at EASA i samarbeid med BAE Systems bevisstgjør operatører
av BAe 146 om problemstillingen knyttet til manglende funksjon av liftspoilere. Dette
bør inkluderes i både teoretisk og praktisk opplæring.
HELE RAPPORTEN FINNER DU HER! (Foto: SHT)
